会員ページ － 各種書式のダウンロード －
なすびんネットのご利用の際には、下記の書式をダウンロードしてご使用ください。
同意説明書・同意書・同意撤回届
| 同意説明書 | 同意書 | 同意撤回届 |
|---|---|---|
 【書式A】同意説明書（PDF） |
 【書式B】同意書（PDF） |
 【書式C】同意撤回届（PDF） |
- 『【書式B】同意書』の「医療機関 記入欄」については、PDFへの直接入力・保存が可能です。
同意書の運用方法
同意書の運用方法については、「閲覧施設での同意書の運用方法」をご覧ください。
同意書のFAX送付先
| ① | 市立貝塚病院（地域医療連携室） | FAX：072 - 438 - 5511 |
|---|---|---|
| ② | りんくう総合医療センター（地域医療連携室） | FAX：072 - 469 - 7931 |
| ③ | 阪南市民病院（地域医療連携室） | FAX：072 - 471 - 3977 |
その他の申請書
なすびんネット利用者の追加・変更・中止等の場合は、下記の書式を協議会までご提出ください。
| 追加 |
【書式3号】利用者ID追加登録申込書（PDF） 【書式2号】誓約書（PDF） |
「利用者ID追加登録申込書」及び「誓約書」に利用者のご氏名をご記入の上、ご提出下さい。 |
|---|---|---|
| 再発行 | 【書式4号】ID・パスワード再発行届（PDF） | |
| 変更 | 【書式5号】変更届（PDF） | |
| 中止・抹消 | 【書式6号】利用中止届（PDF） | |
| 【書式7号】利用者ID抹消届（PDF） |